Tuberculosis related disability a systematic review and meta-analysis

경희대학교 의과대학 예방의학교실

이승철

Introduction

결핵(TB)은 전 세계적으로 사망 및 장애의 중요한 원인이며 2019년에 약 1천만 건의 신규 사례 중 약 120만 명이 사망함. 장애가 결핵의 결과로 인정되는 반면, 결핵 관련 장애의 유병률은 추정되지 않았음. 장애에는 모든 장애 또는 활동 제한과 참여 제한이 포함됨. 

결핵은 질병 진행 자체 또는 결핵 치료와 관련된 부작용, 특히 약물 내성(DR)-TB 치료에 사용되는 2차 약제와 관련된 부작용으로 인해 일시적 또는 영구적 장애를 초래할 수 있음. COVID-19 전염병으로 인해 고부담 결핵 국가에서 결핵 서비스 중단은 결핵 관련 이환율, 장애 및 사망률을 증가시킬 수 있다.

장애는 결핵으로 인한 숙주의 장기 또는 조직 파괴로 인해 발생하는 반면, 다른 장애는 치료의 부작용으로 인해 발생함. TB 치료는 효과적이고, 사망을 예방하지만 특정 약물은 일시적 또는 영구적 장애를 초래할 수 있는 부작용이 있다. 이전 연구에서는 DR-TB 치료를 받은 사람들 중에서 시각 장애 및 청력 상실의 유병률이 증가했음을 보여주었음.

결핵과 관련된 장기적인 후유증에 대한 관심이 증가하고 있음에도 불구하고, 결핵 관련 장애의 세계적 유행은 현재 알려져 있지 않음. 결핵 관련 장애의 범위와 유병률을 설명하는 것은 결핵이 많은 국가에서 서비스 제공 및 정책 결정에 정보를 제공하고 결핵 치료를 받는 환자의 미래 장애를 완화하는 데 중요함.

Methods

검색 전략 및 선택 기준

PRISMA 지침에 따라 체계적 검토를 수행함. 사전 지정된 검색어를 사용하여 TB와 관련된 영구 장애에 대해 보고한 연구에 대해 PubMed, Embase 및 Web of Science 데이터베이스를 검색. 검색 전략은 건강 및 의학 분야에서 체계적인 검토를 수행한 경험이 풍부한 수석 연구 정보 전문가와 호흡기 의사가 개발함.

포함 기준

PICO 형식의 연구 질문을 통해 2000년부터 2019년 7월까지의 데이터를 보고한 관찰 연구와 실험적 역학 연구를 포함. 참가자는 모든 지역 및 국가의 모든 유형의 TB를 가진 모든 연령대의 사람들임. Intervention은 결핵에 대한 국제 지침을 기반으로 하는 결핵 치료. Outcome은 영구적인 형태의 장애를 가진 결핵 환자의 유병률로, 결핵 진단 후 발견되거나 보고되었으며, 결핵 질환이나 결핵 치료가 장애에 기여했을 경우이다.

제외 기준

일시적 장애를 보고한 연구, 사례 보고서, 과학 서신, 포스터 및 회의 초록, 동물에서 수행된 연구, 2000년 이전에 보고된 과거 데이터 제외

데이터 분석

역분산 이질성 모델을 사용하여 각 장애 형태의 통합 유병률을 추정하기 위해 메타 분석을 수행함. 관심 결과에 대한 2개 이상의 연구가 가능한 경우 각 장애에 대해 별도로 국가 소득 수준 및 결핵 유형별로 계층화 분석을 수행함.

131개의 고유한 연구에서 총 175개의 데이터 세트(217,475명의 환자)가 포함됨.

Results

논문에 포함된 연구의 특성

연구는 49개국에서 수행함. 대부분의 연구는 인도에서 24.6%(n =43), 남아프리카 9.7%(n=17), 브라질 5.1%(n =9)에서 수행됨. 연구 참여자의 평균 연령은 36.7세(±16.3세)였고, 59.6%가 남성. 연구의 39% (n=68)가 DS-TB가 있었고, 29.1%(n=51)는 DR-TB. 연구의 41.1%(n=72) 에서 결핵 질환의 위치가 보고되지 않았고, 폐결핵(PTB) 28.6%(n=50), 폐외결핵(EPTB) 16.0%(n=28) 였음. 연구의 52.9%(n=90)에서 TB 치료 중에 장애가 진단되었다고 보고함.

장애의 유병률

연구 결과 가장 흔한 장애 유형은 정신 건강 장애(23.1%), 호흡 장애(20.7%), 근골격 장애(17.1%), 청각 장애(14.5%), 시각 장애(9.8%), 신장 장애(5.7%), 신경 장애(1.6%) 였다.

이질성의 근원

장애의 유병률에는 큰 이질성이 있었다. 국가 소득 수준과 결핵 유형이라는 두 가지 변수가 모든 유형의 장애에 대한 이질성의 원인으로 식별되어 계층화의 기본 변수로 사용됨.

국가 소득 수준별 장애 유병률

결핵과 관련된 연구와 장애 유병률을 국가 소득 수준별로 계층화하였음.

총 43개의 연구에서 호흡 장애가 보고되었음. LIC 환자의 61.2%와 LMIC 환자의 56.1%가 호흡 관련 장애를 경험함. 유병률은 UMIC(15.3%), HIC(14.9%) 에서 낮았다.

정신 건강 장애 환자의 가장 높은 유병률은 LIC(42%), LMIC(31.3%), UMIC(30.6%), HIC(4.3%) 순으로 나타남.

신경 기능 장애 환자의 유병률은 LMIC(25.6%) 및 UMIC(15.9%)에서 가장 높았고 LIC(5.9%) 및 HIC(1.3%)에서 가장 낮았다. 

청력 손상을 경험한 결핵 환자의 가장 높은 유병률(59.1%)은 HIC에서 보고되었고, UMIC에서는 27.4%, LMIC 11.0%, LIC 5% 순으로 나타남.

결핵 유형별 장애 유병률

DS-TB 환자 중 호흡 장애의 유병률은 33.1%, 정신 장애 21.9%, 신경 장애 12.5%, 시각 장애 11.9%, 청각 장애 2.3%로 나타남.

DR-TB 환자 중 호흡 장애를 보고한 환자의 유병률은 58.7%, 정신 장애 26%, 청각 장애 15%, 신경 장애 4.6%, 시각 장애 2.7%로 나타남.

Discussion

이 논문은 결핵 관련 장애의 유병률과 장애 유형을 정량화하려고 시도함. 논문에서 호흡 장애, 청력 장애, 정신 건강 장애, 신경 장애의 4가지 일반적인 유형으로 TB 관련 장애의 상당한 부담을 발견하였음.

호흡 장애

호흡 장애의 유병률은 국가 소득 수준으로 계층화했을 때 가장 높은 유병률은 LIC(61.2%) 및 LMIC(56.1%)에서 보고됨. 이것은 이들 국가의 높은 결핵 부담, 의료 접근의 어려움 또는 빈곤과 관련이 있을 수 있음.

호흡 장애는 DR-TB 환자에서 더 높았음. DS-TB(33.1%)에 비해 DR-TB(58.7%) 환자에서 호흡 장애의 유병률이 거의 2배 증가함. 현재 결핵 치료 후 호흡 장애에 대한 선별 검사를 권장하는 국제 지침이 없음. 결핵 치료 후 외래 환자의 폐 재활을 포함한 호흡기 치료는 특히 DR-TB 부담이 높은 국가에서 도움이 될 수 있음. 

정신 건강 장애

정신 건강 장애의 높은 유병률을 TB 환자 사이에서 밝혀냈으며 국가 소득 수준에 따라 상당한 차이를 보였음. 정신 건강 장애의 가장 높은 유병률은 LICs(42%)에서 보고되었고, HICs(4.3%)에서 가장 낮은 유병률을 보였음. 정신 건강 장애의 유병률은 이전의 체계적 문헌고찰에서 HIV 감염, 당뇨병, 암과 같은 다른 만성 질환을 가진 사람들의 정신 건강 장애 유병률과 유사했음.

정신 건강 장애와 결핵 사이의 관계는 사회경제적 맥락이나 의료 비용 부담과 같은 기타 요인에 따라 다를 수 있음. 결핵 환자와 그 가족이 종종 낙인과 차별을 받는다는 사실이 기록되어 있다. 정신 건강 장애는 TB 치료를 완료할 수 없게 하고 결과적으로 장애에 기여할 수 있다. 결핵과 관련된 정신 건강 장애의 높은 부담은 결핵 치료를 개선하기 위한 추가적인 노력이 필요함을 시사함.

청각 장애

결핵 생존자, 특히 DR-TB 환자나 2차 결핵 약물을 복용한 후 청력 손상이 흔하다는 것을 발견했다. DR-TB 환자의 청력 장애 유병률은 15%로, DS-TB 환자의 청력 장애 유병률(2.3%)보다 약 7배 더 높았다. 아미노글리코사이드(예: 아미카신, 카나마이신, 스트렙토마이신)와 같은 2차 결핵 약물을 복용하는 환자의 청력 장애가 나타날 수 있음. 

이전에 발표된 TB 환자의 아미노글리코사이드 유도 청력 손상에 대한 리뷰에서도 높은 이독성 발생률(7-90%)이 보고되었음. 결핵 약물의 적절한 사용은 의료 제공자가 환자의 청력 상실을 예방하는 데 도움이 됨. WHO는 현재 aminoglycoside가 없는 다제내성결핵 치료를 권고하고 있음.

신경 장애

2차 주사제를 투여받은 환자는 주사제를 투여하지 않은 환자(28.5%)에 비해 37% 이상의 신경학적 손상을 보고하였고, 가장 흔한 결핵 관련 신경학적 손상 유형은 하반신 마비, 편마비, 뇌신경 마비, 말초 신경병증, 수두증 및 시각 상실이었다. 이러한 신경학적 손상은 영구적이고 되돌릴 수 없으므로 영향을 받은 환자에게 장기적으로 기능적, 사회적, 경제적, 심리적 악영향을 초래할 수 있음.

중추신경계의 결핵은 전 세계적으로 모든 폐외결핵의 5-10%를 차지하며, 결핵 수막염, 두개내 결핵 및 척추 결핵은 가장 심각한 형태의 결핵임. 결핵성 뇌수막염 아동의 신경학적 결손 부담을 줄이기 위해서는 BCG 적용률이 낮은 국가에서 예방접종률을 높이는 것이 중요함.

제한 사항

일부 연구에서는 횡단면 분석을 사용한 연구에서 데이터를 수집했기 때문에 장애의 시간적 특성(즉, 장애가 TB 치료 전, 도중 또는 후에 발생했는지 여부)을 결정하는 것이 불가능했음. 정신 건강 장애에 포함된 논문의 53%는 횡단면 연구였음. 그렇지만 이를 소집단 분석을 통해 설명하고자 하였음. 

또한 영어 이외의 언어로 출판된 연구는 포함하지 않아서 63개의 연구가 제외되었음. 따라서 중국, 러시아 연방 등과 같은 높은 TB 및 DR-TB 부담 국가의 중요한 연구를 놓칠 수 있음. 

마지막으로 모든 메타 분석과 마찬가지로 결과의 유효성은 데이터가 추출되고 통합된 연구의 수행 및 보고에 의해서 제한됨. 

Conclusions

TB 관련 장애는 일반적으로 다양한 신체 부위에 영향을 주었음. 결핵 관련 장애의 부담은 국가의 소득, 결핵 감수성, 2차 결핵 약물에 따라 다양했음. 일반적으로 보고된 장애는 호흡 장애, 청각 장애, 정신 건강 장애 및 신경 장애였음. 

결핵 진단, 치료, 치료에 대한 조기 접근을 포함하여 필수 의료 서비스에 대한 높은 적용 범위와 치료 중 환자에 대한 적절한 모니터링은 결핵과 관련된 장기적인 후유증 및 장애를 최소화할 수 있음. 따라서 종합적인 결핵 치료 패키지로 결핵 관련 장애를 예방하고 줄이기 위한 조치가 시급히 도입되어야 함.

https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-021-02063-9 

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