Treatment and Follow-up Care Associated With Patient-Scheduled Primary Care Telemedicine and In-Person Visits in a Large Integrated Health System

(발표자: 김진남)

Ⅰ. Introduction

-COVID-19대유행으로 인해 미국 의료시스템은 원격진료로 대규모로 전환. 그러나 1차 진료에 있어서 사회적 거리두기 노력에 따라 상황이 바뀔 수 있음.

-영상 또는 전화 원격진료가 환자에게 교통편, 휴가, 대기실 대기 등의 불편함 없이 많은 장점이 있으나, 후속 외래치료 필요할 가능성이 더 높은지, 응급실 방문 또는 입원이 필요한 심각한 건강 문제가 뒤따를 가능성이 더 높은지여부는 불분명. 또한, 종종 환자와 의사간에 EHR(electronic health record)가 통합되지 않아 대면진료에 비해 원격진료가 과잉처방 및 후속방문에 대한 차이가 발생 되기도 함.

-본 연구에서는 전염병이 유행하기 전 환자가 예약한 영상 및 전화 원격진료에 있어 1차 진료의와 진료 과정 및 방문 후 의료 이용을 대면진료와 비교함. 원격진료 후 심각한 결과는 드물지만 일부 환자의 경우 추가 후속 방문이 필요할 것이라 가정.

Ⅱ. Methods

■ Setting

-이 코호트 연구에서 대규모의 1차 진료를 조사함. 400만 명이 넘는 회원을 보유한 통합 의료 전달 시스템인 Kaiser Permanente Northern California는 포괄적인 외래 환자-입원 환자 EHR (외래 환자, 응급 상황, 입원 환자, 실험실, 영상 및 약국 기록 포함) 포털을 사용.

-모든 임상의에게 2014년부터 영상 진료 기술이 도입되었고, 2016년부터는 환자 포털을 통해 1차 진료 예약을 하는 환자가 방문 유형을 선택(대면, 영상 또는 전화). 대면진료와 마찬가지로 원격진료를 수행하는 임상의는 EHR 내에서 직접 환자의 기록 및 문서화된 원격진료에 대한 접근 권한을 가짐.

■ Study population

-2016년 1월부터 2018년 5월까지 환자 포털을 통해 예약된 모든 1차 진료 예약을 연구. 7일 이내에 다른 임상 방문이 없는 방문만 포함하며, 원격진료에 적합하지 않은 일상적인 신체 검사를 위한 진료 제외. 또한 원격진료의 주요 불만 및 진단으로 보고되는 2가지 범주인 상기도 감염(upper respiratory tract infection, URI) 및 피부 상태 진단을 제외.

■ Outcome measures

-방문 진료 때마다 특별히 항생제 처방을 포함하여 진료와 관련된 모든 처방 또는 기타 오더(실험실 검사 또는 영상 촬영)를 확인. 단기 후속 방문을 분류 하기 위해 1차 진료 후 7일 이내의 모든 대면진료, 응급실 방문및 입원을 추출 하였음.

■ Statistical analysis

-다변량로지스틱 회귀분석을 통해 방문 유형(대면진료, 영상 또는 전화진료)과 처방, 항생제 처방 및 방문(모든 대면진료, 응급실 방문, 진료 후 7일 이내 입원)중 오더를 포함한 결과 간의 연관성을 조사.

-본 모델은 환자의 연령, 성별, 인종 및 민족, 이웃의 사회경제적 지위; 건강 관리를 위한 선호 언어; 대면 방문에 대한 본인 부담금; 진료소까지 운전 시간; 시설 주차장 및 요금; 이웃 인터넷 접속 수준; 이전 365일 동안 모바일 포털 사용; 이전 365일 동안 영상진료; 진료 파트너가 환자를 대신 예약 여부; 임상의가 환자 1차 진료임상의 여부; 환자 의료 문제(ICD-10 version); 기존 만성질환 여부(방문 전 3개월 동안 천식, 심부전, 당뇨 및 고혈압); 메디컬 센터 등 공변량을 고려

Ⅲ. Results

-총 1,131,722명의 환자(여성이 611,821명(54%), 평균 43세)

-대면진료 1,870,552명(86%), 전화진료 307,888명(14%), 영상진료 20,115명(7%)

■ Prescribing and ordering

-모든 약물 처방이 있는 진료 비율은 대면진료의 경우 51.9%(95%CI, 51.8%-52.0%)이고,영상진료의 38.6%(95%CI, 38.0%-39.3), 전화진료34.7%(95%CI, 34.5%-34.9%); 항생제 처방비율은 대면진료 13.5%(95%CI, 13.4%-13.5%), 영상진료 10.6%(95%CI, 10.2%-11.0%), 전화진료의 경우 9.7%(95%CI, 9.5 %-9.8%).

-진단 또는 영상 검사 오더의 경우 대면진료의 경우 59.3%(95%CI, 59.3%-59.4%), 영상진료 경우 29.2%(95%CI, 28.5%-29.8%), 전화진료의 경우 27.3%(95%CI, 27.1%-27.5%). 대면진료와 원격진료 사이의 치료 과정에서 이러한 패턴은 URI 및 피부 상태 진단을 받은 방문 하위 집합 간에도 일관된 결과가 나타남.

■ Postvisit follow-up events

-대면진료의 24.5%(95%CI, 24.5%-24.6%), 영상진료의 25.4%(95%CI, 24.7%-26.0%), 전화진료의 26.0%(95%CI, 25.9%-26.2%)가 이후 7일 동안 대면진료로 이어짐.

-7일 이내 응급실 방문률은대면진료(1.30%, 95%CI, 1.29%-1.32%)와 영상진료(1.23%; 95%CI, 1.06%-1.40%)간에 유의한 차이가 없음. 전화진료(1.37%; 95%CI, 1.33%-1.41%)에서 약간 더 높음

-1차 진료 유형에 따른 7일 이내 입원율은 통계적으로 유의하지 않음. 대면진료0.23%(95%CI, 0.22%-0.24%), 영상진료0.23%(95%CI, 0.14%-0.32%), 전화진료 0.22%(95%CI, 0.21%-0.24%) ).

Ⅳ. Conclusions

-본 코호트 연구에서는 환자 1차 진료 의사의 원격진료를 대상으로 하였으며, 과잉 오더 또는 과잉 처방의 증거를 발견하지 못함.

-환자가 자신의 1차 진료 의사와 함께 영상 또는 전화진료는 최초 대면진료보다 약간 높은 후속 외래 진료실 방문 비율과 관련이 있었음. 이는 원격진료 진입 장벽이 낮아 어느 정도 후속 조치가 필요하기 때문이라 예상할 수 있음.

-그러나 응급실 방문이나 원격진료 후 입원율에서는 통계적으로 유의미한 차이가 없음. 영상 또는 전화진료는 환자가 많은 수의 후속 진료실 방문을 발생시키거나 건강 이벤트를 경험하지 않고 일부 1차 진료 요구를 해결할 수 있는 편리하고 안전한 방법일 수 있음.

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